各县(区)人民政府,市直各委、办、局:

为认真贯彻落实全省职工医保门诊共济保障改革工作部署会议精神,推动《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》相关政策措施落实,稳妥推进全市职工医保门诊共济改革工作。现就有关工作通知如下:

一、提高政治站位,坚定改革信心

职工医保门诊共济保障改革是党中央、国务院就深化医疗保障制度改革作出的一项重大部署。各县(区)各部门要提高政治站位,不折不扣抓好落实,规范执行全省统一的职工医保门诊共济政策,通过调整退休人员个人账户记入办法、扩大个人账户使用范围、提高职工医保普通门诊待遇、优化医疗医保医药公共服务等措施,进一步健全职工医保门诊共济保障机制,推动完善基层医疗卫生服务体系,提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续的改革目标。

二、深入全面宣传,营造良好氛围

(一)各县(区)、各部门要高度重视政策宣传解读工作,及时通过官网、微信公众号等渠道公布职工门诊共济政策文件和政策解读,充分利用各种媒体和宣传渠道,紧扣省级统一规范的宣传口径,结合群众关心关注的热点问题答疑解惑,确保政策解读及时、全面、准确。医保部门要及时将省级统一制定的政策宣传解读口径和宣传模板印发全市各级各有关部门、各参保单位,确保宣传口径统一。要把好服务群众的第一道关口,对医保经办窗口和定点医药机构工作人员、各参保单位医保经办人员进行培训指导,为广大群众做好面对面的宣传、解读和服务。

(二)医保部门在政策实施前要核实统计个人帐户减记的退休人员,做到摸清底数,精准到人,及时推送各参保单位,由参保单位医保经办人员负责对本单位人员做好点对点解答服务,对所有退休人员开展全覆盖政策宣传。要督促各定点医药机构要发挥一线窗口主阵地作用,在醒目位置设置宣传栏提供宣传资料,热情服务群众、精准解答问题。

(三)卫生健康部门要压实医疗机构的政策宣传责任,协同医保部门做好一线医务人员的政策培训,确保一线服务窗口为广大就医群众提供便捷、精准的解答服务。

(四)退役军人事务部门要重点做好军休干部的政策宣传解读工作,确保退役军人理解并用好普通门诊报销政策,切实享受到改革红利,支持个人帐户减记调整。

(五)新闻宣传、教育体育、组织(老干)、人力资源社会保障、工会、国资、公安、网信、信访等部门要落实行业主管部门职责,协同医保、卫生健康部门对重点领域、重点行业的重点人员,特别是退休重点人员做好政策宣传解读工作。

(六)参加职工医保的全体参保单位要压实用人单位主体责任,做好单位内部宣传引导,确保本单位参保人员精准理解改革政策、充分享受政策红利。要重点做好退休人员的针对性宣传、引导和服务。

三、三医协同发力,推进改革举措落实落地

(一)卫健部门要进一步优化配置医疗资源,加强监管考核,促进医疗机构规范诊疗行为,严肃查处虚假宣传、门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为。要强化家庭医生签约服务,通过提升基层医疗服务,引导广大参保人优先选择一级及以下医疗机构看常见病,充分享受门诊统筹面向基层倾斜的报销待遇。

(二)医保部门要将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。医疗机构不能提供的医保目录内药品,在确保医疗安全的前提下,参保人员可凭本省定点医疗机构(定点“互联网”医疗机构)通过医保电子处方中心流转的外配处方,在纳入门诊统筹管理的定点零售药店购买,发生的费用可由统筹基金按照规定支付,执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。要健全完善个人账户使用管理办法,健全门诊费用智能监控规则和手段。严厉打击利用门诊待遇骗取医保基金的违法违规行为,涉嫌犯罪的移交司法部门处理。

(三)市场监管部门要加强药品生产、流通环节监管,严厉打击倒卖药品等违法行为、指导好相关市场主体执行好政策,全力配合改革。

(四)各县(区)政府要压实县域医共体责任,重点关注参保职工和退休人员集中居住区域,加强以社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院为主要支点的基层医疗卫生服务能力建设,为广大职工和退休人员提供方便快捷的普通门诊和慢性病给药服务。

四、加强组织领导,严密防范风险

各县(区)政府要加强领导,压实责任,统筹推进改革工作,扎实做好政策宣传、舆论引导和应急处置准备等工作。各级各部门、各参保单位要落实防范化解重大风险的属地责任和主体责任,守土有责。对风险要早发现、早处置,及时将风险矛盾化解在萌芽阶段。对实施改革可能引发重大舆情的突发事件、热点敏感问题,各行业主管单位、各参保单位要充分做好应对处置准备,增强工作前瞻性和时效性,要畅通来电、来信、来访渠道,及时回应社会关切和热点问题。

丽江市人民政府办公室

2024年9月30日