城镇医院改革是关系经济社会发展和人民群众切身利益的大事，做好城镇医院的改革工作，切实维护广大人民群众的利益，是贯彻落实“三个代表”重要思想的必然要求，是推进我市城镇职工基本医疗保险制度，城镇医疗卫生体制和药品流通体制改革的重要内容，是贯彻落实市委一届二次扩大会议上提出的“把关心群众疾苦，为人民谋利益作为处理好改革、发展、稳定关系的立足点”。全心全意为人民服务的具体体现。根据丽协专教字[2003]1号文件的安排，8月26日至9月16日，由政协丽江市教科文卫体委员会牵头，分管副主席朱桂兴、赵红二同志带队，组织专委会部分委员，对全市城镇医院的改革情况进行了专题调研。采取听汇报、座谈了解、实地查看、调查问卷、统计数据的方式，先后深入到市、县（区）卫生局、人民医院、中医院等15个单位和部门，下发调查问卷318份、统计表格15份，收回调查问卷318份、表格15份。调查工作结束后，对相关问题进行了汇总分析。这次调研由于市、县政协较为重视，对口专委会密切配合，卫生部门大力支持，各院干部职工的协助，使整个调研工作进展顺利，达到了预期目的。

一、城镇医院改革的基本情况

我市三、二级城镇医院共有9所，至2002年底，有在编职工1278人，编制床位1155张，实际开放床位1301张，床位与人员的比例为1：1.02。在编人员中，有专业技术人员1151人，工勤人员127人；近三年平均收住患者约2.3万例，门诊71.83人次，业务收入近1.6亿元。

自2001年2月，行署办公会议专题研究我市医疗卫生三项制度（即：城镇职工基本医疗保险制度、城镇医疗卫生体制和药品流通体制）改革工作后，地区医院、地区医药公司、丽江县医院先行试点，在此基础上，同年9月在全市城镇医院整体推进。城镇医院改革作为三项制度改革的重点，从此拉开了改革的序幕。

改革工作中，在省、地、县党委、政府、卫生行政部门的关心、支持、指导下，认真贯彻落实了国务院体改办等八部委《关于深化城镇医药卫生体制改革的指导意见》和中组部、人事部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。行署以丽署发[2001]27号文批转了行署体改委等八部门提出的《丽江地区城镇医药卫生体制改革实施意见》和卫生局等有关部门联合下发的实施细则，各相关医院先后拟定了改革实施方案，并相继开展了改革工作。总的来说，采取了如下改革措施。

1、对现有医院进行了分类界定、发布了公告。全市9所三、二级城镇医院界定为非盈利性医院。

2、内部运行机制进行了改革。以人事、分配制度和病人选择医生为主，推行了聘任制、岗位管理制。按岗定酬，按任务定酬，按业绩定酬，加大了活工资的分配比例。

3、积极推行医药分开核算、分别管理、对近200种药品实行了药品集中招标采购，（评标、议标、跟标、询价等形式）对老百姓实行了让利服务，逐步降低了药品收入占业务收入的比例。

4、加强了经济和财务管理，并着手做好了推行医疗成本核算工作。

5、实行了住院病人费用一日清单制，玉龙县医院、华坪县医院及县中医院建立了微机网络。实行了住院病人费用一日清单制，其它医院手工计算，部分科室实行了住院病人费用一日清单制，逐步达到了让病人明明白白消费。

6、开展了社区卫生服务工作。古城区、华坪县医院在城区设置了社区卫生服务站，并展开了一些建档、卫生服务工作。

7、开展了病人选择医生的工作，将医生的详细情况对外粘贴公布，让患者了解、选择。

8、后勤服务社会化，部分医院进行了初步探索。

由于采取了以上措施，调动了医院广大干部职工的积极性，使改革取得了初步成效。一是增强了职工的改革意识，在调查问卷中，有94%的人认为医院的改革很有必要，医院必须改革，才有出路，已成为大家的共识；二是打破了专业技术岗位论资排辈的传统，促进人才脱颖而出，使管理得到了加强，社会效益、经济效益明显提高。三年年均抢救危重病人3680人，抢救成功率92%，收入比改革前有了很大幅度的提高。

二、存在问题和困难

医院改革工作是一项庞大的系统工程，政策性强，涉及面广，除卫生行政部门外，涉及药监、药检、物价、工商等部门，牵涉到每个市民的切身利益。调研中，医院干部职工充分发表了自己的看法，坦诚改革中遇到的问题和困难，归纳起来主要有以下几个方面：

1、观念转变不到位，对医疗卫生的地位认识不足。计划经济向市场经济的转化，对医院产生了很大的影响，为适应大环境的需要，医院由福利型事业单位转变为公益事业经营型单位，广大干部职工和社会各界没有足够的思想准备，一下子适应不了，致使内外认识不统一。虽然医疗卫生事业在国民经济中的地位很重要，但和一、二产业相比，差距较大，往往引不起全社会的重视，按产业化发展，又不被政府、工商等部门所承认，均认为医院只应追求医疗服务水平的提高，不能有经济效益上的要求，不然就没有尽到救死扶伤的责任。很多医生反映，执业环境差，说：“非典”时期我们是‘白衣天使’，‘非典’后成了‘白狼’。

2、医疗机构分类不彻底。区域卫生规划方面只是把原医疗机构划分为非营利性和营利性医院，而并未在（区域）地域、设备上对卫生资源进行重新整合，以至出现如华坪县中医院、保健院，同在一个院内，为同一区域人口服务，而河东目前人口较集中的新区，却无一个正规的医疗机构为病人服务，又如丽江市所在地城市人口只有5.9万人（不含流动人口），却有两台CT（市医院、玉龙县医院各一台），国家规定   万人口配备一台CT，由于不进行成本核算，两台均由政府出资购买，造成了医疗资源的重复浪费。

3、补偿政策不到位，机制不健全。目前医院服务经营的收入渠道来自三个方面：一是政府财政补贴；二是医疗服务收费；三是药品经营差价和部分盈利型设备检查收费。由于我国的卫生事业定位于政府实行一定福利政策的社会公益型事业，解放以来，很长一段时间，政府从政策上规定医疗服务收费低于成本，医院亏损部分依靠财政补贴，财政补贴在医院总收入中起着举足轻重的作用。改革开放以后，特别是近十年来，医院收入增加，收入结构也发生了很大变化。一方面，政府财政补贴比重下降，改革开放初期，政府预算支出卫生费用的比重为36%，到2000年下降到14.9%；另一方面，医疗服务收费标准虽经提高，但医院的人力成本的增长率更快，门诊挂号费、手术费、治疗费以远低于实际成本的价格收取，医疗服务实际上是亏损运转。但是为什么医院不仅不倒闭，反而收入增加，运转正常呢？答案是亏损靠药品批零差价和原有大型设备收费来补偿。以我市人民医院为例，2000年医疗服务收入和成本相抵亏损115 万元，药品经营获利124万元，两者相抵结余9万元。“堤外损失堤内补”。医院的亏损虽然得到了补偿，但这一补，使得医院收入出现了极不合理的结构，医疗体制的种种弊端也由此产生。目前，全市县区各医院所用药品近千种，实行了药品招标采购近200种，但由于我国药品流通体制的弊端及政府对非营利性医院所承担的社会责任没有一个明确的界定，故项目补偿应到位的不到位，一个地域内政府补偿有的过宽有的过紧，使各医疗单位药品招标采购的热情也不高，在药品收支方面只实行了分别核算，并未实行真正意义上的政府要求的药品收支两条线管理。

在药品经营方面，目前调查的9家医院经营药品的收入在总收入中所占的比例最高达68%，最低也在42%，而美国只占10——15%，北京中日友好医院占28%，（这与这些医院设备齐全、大型设备收入占优势有关，越是基层医院，设备越少药品所占比例也越高）。国家规定的批零差价为15%，但根据进药渠道不同，高的可达20%——30%，甚至40%——50%，巨额的利润带来了巨大的动力，医院的药房成了补偿医疗亏损的重要经济来源。同时也成了药品回扣、医疗腐败产生的根源。

4、管理体制改革不到位。医院作为一个政府部门运行机构，在诸如人事进入、服务提供、技术使用、工资分配等关键问题的决策上缺乏自主权。以至出现医患矛盾和医生“走穴”、人才外流的矛盾。目前，医院内部虽实行了一些诸如人员聘用、科室核算等改革措施，但按医院干部职工的话说仅仅是“动了皮毛，而未伤及筋骨”。调查问卷对单位最需要改革的一栏中，有65%的人认为，最需要改革的是管理体制。只要在体制、机制上有效的改革，同样的人可以发挥不同的作用。

5、改革政策不配套。一个机构，一个行业经营得好不好、运作得如何，并不仅仅在于内部，而在于国家有没有一套法律法规对这个机构、这个行业进行科学严格的约束。改革同样如此，改革能否取得成功，关键在于要有一个与之相匹配的政策措施，这是调研中，反映较集中的一个问题。医院改革已进行了三年，至今政府没有一个完整的诸如社会责任分担、人事分配、养老保险、人员分流、医疗价格调整、重大政策出台实施所需费用（房改）等方面的配套政策措施。

6、医院改革的外部环境并不宽松。在收费标准上限得太死，政府及有关部门干预较多。表现在一方面是政府非营利性医疗机构，收费没有自主权，必须严格实行国家收费指导标准，另一方面是事业经营型医疗机构，购买的却是市场调节价。

在政策方面也有不同程度的限制，现行的医疗收费标准中，与技术劳务相关的价格过低。加之地方保护主义思想，各区、县医保均限制报销范围，使病人选择医院方面受到了制约。

7、各种欠费使医院不堪重负。在医院的业务收入中，看上去数字很大，但水份很多，剔除药品成本后，纯收入所剩无几。实际上，医院只有“养兵的钱，而没有打仗的钱”，近几年，为了发展，医院负债经营。据了解，除古城区外，其它8所医院资产负债率最高达37.5%，最低也有13.8%。加上政府公费医疗欠款，各种突发事件欠款（“非典”欠款），各种危重病人抢救欠款等，据不完全统计，三年来抢救危重病人和一般病人欠资数累计达358万元。宁蒗县政府欠医院公医费（实施基本医疗保险制度以前的）达95.97万元。由于政府的欠费，使得各医院又欠药品商药款1000多万元，形成新的三角债。导致在药品招标时，某些药品商不与宁蒗县签定合同，结果使原本发展就很困难的医院变得步履艰难。

三、意见建议

以上问题，是医院改革中遇到的主要问题，也是改革的难点、焦点和瓶颈。以上这些问题不解决，改革则无法向纵深阶段推进。因此，我们从以下几个方面建议：

（一）解放思想，更新观念、提高认识

1、各级领导应高度重视医院的改革工作，成立改革领导小组，组织并实施好医院的改革工作。要从贯彻“三个代表”重思思想的高度上来重视城镇医院的改革，进一步加强对这项工作的具体领导。要多作调查研究，广泛听取多方面的意见建议，尤其是基层医院干部职工对改革的反映。对医院改革中可能牵涉的深层次矛盾和问题，各级领导也要早作准备，组织人员进行调研，总结本市医院的成功经验，分类指导，分层次推进。商讨解决问题的对策，按照欧阳坚书记在市委一届二次扩大会议上指出的“政府的补偿不能用于养人和养单位”的指示，明确各级医院中政府应承担社会责任的大小，为深化我市城镇医院的改革扫除障碍。

2、作为医院也要解放思想、开拓创新。一定要深刻领会“三个代表”的重要思想，牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，同时树立市场经济观念。医院改革应以促进我市卫生事业的发展，提高我市医疗水平，减少政府负担，减轻病人医疗费用为目的，同时提高医务人员的收入。改革对任何地方来讲都不会有一个固定的模式，衡量标准和尺度是：只要对社会的发展、对广大人民群众有益的事情就应该积极地去干，不要等文件等政策。要有开拓创新的精神，要敢于担风险。特别是在当前，丽江二次创业中，各个行业都面临机遇和挑战，同一行业内部各种竞争也非常激烈，丽江作为重点旅游景区之一，待开发的项目很多。各级城镇医院要把提高管理、服务、医疗水平放在首位，转变经营理念，树立向患者提供满意服务的经营意识是主动开发医疗市场的关键。对于一个经营管理者来说，一定要抢时机，抓火候。医院的改革，只有在管理服务医疗水平都达到较高水平，绝大多数群众得到满意，医院有发展，医院的技术骨干和多数一线工作者的满意，才算成功。

3、加大医院改革的宣传力度，让广大职工了解和参与本单位改革的全过程，以便积极投身改革、支持改革。同时，让市民理解，支持改革。要采取多种形式，大力宣传医院改革的重要性、必要性、紧迫性，宣传改革的政策措施，不仅要使广大干部职工认识改革的必要性，而且要使广大市民充分认识实行医院改革是一项利国、利民的大事，自觉主动投身到改革中去。宣传教育中，要区别不同对象，不同情况，确定不同的宣传内容，做到宣传教育有针对性。各级新闻媒体要密切配合，通力协作，在医院市场化中使政府及老百姓理解和认同医院的盈利行为，支持医院的改革工作。通过广泛地宣传发动，深入的思想政治工作，使我市城镇医院改革更加贴近职工，贴近广大市民，才能为广大人民群众所拥护，使医院的多数职工自觉接受。

（二）进行合理的区域规划。医院改革首先应进行卫生区域规划，卫生行政主管部门应与规划部门一起就我市的地域内人口面对的医疗卫生机构进行重新布局，对卫生大型设备进行重新登记，在明确各级医院的社会责任后，政府给予合理补偿，以达到卫生资源合理配置，医疗技术服务明显提高。

（三）加快管理体制的改革。让医院在人员、服务的提供、技术使用、工资分配等关键问题上有一个充分的自主权。这是搞活医院的根本动力。许多专家认为，在葆有人道主义本质，人文关怀的前提下，医院毫无疑问应该是具有完全自主权，以市场价值为最终取向的企业。目前，我市城镇医院大多数实行的是“科室核算”，也就是质量、数量目标管理责任制，这种方法对促进医院工作起到了一定的作用，但只是权宜之计，还存在一些问题，在质量、数量目标责任制中，不同科室之间的收入分配是一个难题。如儿科、传染科、120等科室，主要体现的是社会效益。象临床科室，特别是外科系统承担着大的风险，然而他们的收入比医技科要少。由于工资分配的不合理挫伤了一部分人的积极性，造成医疗队伍的不稳定。在调研中，普遍反映的另一个问题就是医院需要的技术人才进不来，不需要的人又安排进来，不要也不行，尤其是宁蒗县还有相当数量非医学人员从事着县、乡医疗机构的医务工作，存在非法行医行为。因此，在深化医院改革中，要从根本上解决问题，必须从体制、机制改革着手。建议尽快下放劳动人事分配权，让医院有一个充分自由的空间，发展自己、壮大自己。

（四）明确政府责任，落实国家补偿政策，健全补偿机制。社会责任也是政府责任，社会责任在非盈利性医院中如何分担，政府如何给相应的项目补偿，这是改革中的焦点问题，由于此问题不能明确，至使我市城镇医院改革未能深入进行。如市医院三年的改革，几批地区级工作队进驻医院调研、摸家底，但都以大张旗鼓进驻，销声匿迹收场。国家《关于卫生事业补助政策的意见》明确规定：“各级政府对卫生事业的投入要随着经济发展不断提高。原则上政府对卫生的投入不应低于财政支出的增长幅度。补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出，事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员费用，临床重点学科研究，由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴。对中医、民族医、部份专科医疗机构要给予适当照顾”。然而，由于我市经济发展滞后等多方面的原因，这些政策得到落实兑现的很少。在这次调研中，对如何明确政府应承担的社会责任呼声较高，我们了解到，市医院自1984年来，政府财政逐步断奶，改革开放后财政补偿总数只占退离休人员工资的80%，其余部分及在职员工的工资及医院发展经费全部自找。除市医院外，各区、县医院退休人员的工资基本得到财政补贴，各区、县医院职工工资不同比例得到财政差额补助外，仅玉龙县每年有75万元的设备购置费，其他各院的发展建设、工资增长等政策原因造成的亏损补助很少，临床重点学科的研究方面的专款补助则等于零。据华坪县医院反映，近十年政府专款补助基建设备等方面的费用不足100万元。全市政府财政对医院的各种补贴只占每年医院总收入的4——5%。因此，在医院改革中，各级政府对各医院承担的社会责任要认真分类，要认真落实国家的补偿政策，细化方案，有针对性、实效性的加大对医院的合理投入，在实行真正意义上的区域规划的同时明确各级医院所承担的社会责任小大保证改革工作顺利有序进行，确保医院健康发展，促进我市医疗水平的提升，确保我市人民健康。

（五）建立配套的改革政策。这也是调研中呼声最高的一个问题。建议：

1、建立合理的医疗服务价格体系，理顺医院的收费标准。医疗服务价格的不合理，成了医院体制改革的最大障碍和医院改革的瓶颈。如果我们能够突破医疗价格改革的难点，理顺医院收费标准，医疗服务体制中的种种痼疾就可迎刃而解。因此，建议由市物价部门牵头，相关部门参加，对医疗服务价格问题作一次认真调研，在此基础上争取省物价部门的支持，对我市医疗服务价格进行归并调整，以充分体现医务人员技术劳务价值。在调整医疗服务价格的同时加大药品流通体制的改革。同时，对政府承担的社会责任，如基本医保和社会效益型设备，救死扶伤、医疗扶贫、卫生支农、突出事件的处理，120服务、传染病医疗，重点学科建设，学科带带头人培养等的部分，在政府补偿的基础上，实行政府指导价，对完全推向市场的部分，实行市场调节价。

2、建立医院职工的养老保险政策。调研中了解到，除宁蒗县中医院的6个退休职工是从宁蒗碧泉局职工医院归并过来时就参加了社保外，其余全市所有各城镇医院的退休职工均未参加社保。这部分人的工资基本上是财政供给的，建议采取老人老办法，新人新办法，把医院离退休人员纳入财政管理，费用由本级财政全额补助，具体根据离退休人数和国家统一规定的离退休金、补贴项目和标准规定执行。在职人员全部纳入社保，费用由医院和财政（各拿50%的办法）共同承担。社保待遇应根据现行离退休标准执行，否则将留下不安定因素。

3、人员分流政策。人员分流是改革中人事问题的难点焦点。如何将富余人员有秩分流，政策上要给予倾斜。建议人事部门参照玉溪医院和本市行政单位改革的成功做法，结合各地实际，出台具体政策，配合搞好医院深化改革工作。鉴于贫困县（如宁蒗县）经济社会发展的特殊情况，医疗机构面地的是大面积的贫困人口，在医疗改革中，与其它城市医疗机构相比处于明显劣势，医务人员能坚持在贫困地区进行医疗工作就已相当的不容易，为稳定贫困县（宁蒗县）的卫生工作，政府除在其它项目上给予医院补贴外，在医务人员的人头工资上也应给予相应的政策倾斜。

（六）因地制宜，制定符合实际的医院改革政策，开展多层办医。改革要坚持的一个重要原则就是一切从实际出发。医院改革和发展必须和当地的物质和精神文明的发展水平相适应。因此，各级城镇医院要结合本地的实际，制定符合实际的医院改革方案，摸索医疗卫生工作的客观规律，尽量地、逐步地达到按客观规律办事，各级卫生主管部门要加强指导、监督，使医院工作和管理逐步地科学化、法制化和规范化，最终达到医患双方、卫生系统和社会各界都满意。要逐步探索多层次办医的路子，即在同一个医院或科室，设立不同层次的医疗设施和服务项目，实行不同的市场调节的收费标准，以满足不同层次病人的医疗保健需求。党委、政府要在这方面要开一个口子、放一条路子，促进医院自觉走向市场经营之路。

（七）加强人才的培养、引进工作。改革需要培养人才、提高素质。由于医疗技术行业是一个技术含量很高的行业，因此对人的技术水平要求很高，一个非手术科的医生成长为专家需要20年，一个手术医生成为专家也要15年，在这个漫长的过程中，人才的培养显得尤为重要，因此在深化改革中要坚持“以人为本”的思想、注重人才工作，要制定人才培养的中、长期计划，采取一些过硬措施，一是大胆启用工作实绩大，取得学术成果，能够开拓创新的中青年医生加强对他们的重用和深造，在待遇上从优；二是注重启用医术高，信得过，靠得住的年轻骨干，加强对学科带头人的培养，发挥他们的作用，使人才脱颖而出，并制定切实有效的措施，稳住技术骨干和医技人才；三是严把人员准入关，对紧缺人员向大专院校人才交流中心签约招聘或向社会公开招聘，择优聘用。使人才形成一个合理的梯级结构；非卫生技术人员不得进入医疗技术服务岗位，对达不到执业标准的人员要逐步分流转岗。四是在工资分配问题上，在量化考核的基础上，在体现多劳多得的原则下，对优秀业务人员和学科带头人员以及风险较高的科室及特殊岗位人员要给予分类倾斜，以体现知识、技术、贡献的价值。

（七）政府支持，社会通力合作，使医院欠费问题得以缓解。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，对保障人民健康负有重要责任。同时医疗卫生工作，又是一个复杂的系统工程，需要全社会的支持理解。城镇医院改革的目的，是为了发展城镇医疗卫生事业，满足当地群众及外地来丽旅游、开会等客人看病的需求。到当地医院看病，是当地老百姓的最佳选择，改革好、发展好医院，让当地老百姓看得上病，看得起病，看得好病是医院的最终目的，也是确保社会稳定的一个政治问题。目前医院欠费的问题如果得不到解决，将会在一定程度上影响医院的发展，进而影响政府的形象，给社会的稳定带来隐患。因此，各级政府应高度重视这一问题，建议成立一个医疗救助基金会，由民政部门牵头，采取政府政财拿一点，社会筹一点，医院尽力解决一点（如医疗诊断，医护方面）的办法筹集资金，以解决那些有病治不起，贫困的特急病人和突发事件病人、无主病人的医疗费问题。对实行医保政策前留下的医疗欠费问题（主要是宁蒗县），建议政府财政作一次性处理，“非典”时期政府承诺的资金要尽快兑现，让医院放下包袱，轻装上阵。

（九）加快后勤服务社会化的改革进程，不断探索新路子，如成立独立的后勤服务机构，实行内部二级法人制企业化管理等多种形式，使后勤服务这一块逐步从医院中剥离出来，更好地服务于社会、服务于医院，提高自身的社会经济效益。